Wypełnienie poniższej ankiety jest całkowicie fakultatywne, a pozyskane w niej informacje posłużą jedynie właściwemu dopasowaniu programu żywieniowego do preferencji klienta.

Konsultacja dietetyka odbędzie się w przeciągu 24h od wypełnienia wywiadu żywieniowego z pominięciem weekendu.

WYWIAD ŻYWIENIOWY

Imię i Nazwisko:*

Wiek:*

Numer telefonu:*

Adres email:*

Informacje o Kliencie

Waga (kg):

Wzrost (cm):

Cel do uzyskania:

PREFEROWANA DIETA (wypisz)
ALERGIE POKARMOWE (wypisz)
AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA (wypisz)
CHOROBY ZE STRONY UKŁADU POKARMOWEGO I INNE (wypisz)

PREFERENCJE ŻYWIENIOWE

Prosimy o wypisanie poszczególnych produktów z danej grupy w odpowiednim miejscu w tabeli.

PRODUKTY	PREFEROWANE	NIELUBIANE (lub przeciwwskazane)
MIĘSO
RYBY
WARZYWA
OWOCE
ZBOŻOWE (makarony, kasze, ryże, płatki itp.)
MLECZNE (jogurty, mleko, kefir, maślanka itp.)
INNE (jajka, pestki, orzechy itp.)

INFORMACJE DOTYCZĄCE DOSTAW

Adres dostawy (miasto, ulica, numer):

Preferowany termin rozpoczęcia diety:

Preferowana godzina dostawy (między 5.00-10.00):

System otrzymywanych dostaw
(opcja tygodniowa od pon. do pt. czy opcja z weekendami):

Ilość posiłków w dostawie (4-5):

Okres umowy (min. 1 tydzień):

Dodatkowe informacje dla Kuriera:

INFORMACJE O CATERINGU

Skąd Pan/Pani dowiedział/a się o naszym cateringu?
(jeśli z polecenia to od kogo)

Hasło(jeśli posiadasz)

* pola oznaczone gwiazdką są wymagane